Anamnèse

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Date de naissance

Activité professionnelle

Motif du rendez-vous

Activités physiques

Avez-vous subi des interventions chirurgicales ?


Prenez-vous un traitement médicamenteux ?


Avez-vous des intolérances alimentaires ?


Avez vous des problèmes de digestion ? (Si vous n'êtes pas concerné.e, laissez vide)


Avez-vous des problèmes de transit ?


Souffrez-vous de problèmes ostéo-articulaires ?


Souffrez-vous de problèmes ORL plusieurs fois par an?


Rencontrez-vous des problèmes urinaires ?


Mesdames, cochez les affirmations qui vous correspondent


Votre circulation sanguine, cochez les affirmations qui vous correspondent


A propos de votre sommeil, cochez les affirmations qui vous correspondent


Votre humeur, cochez les affirmations qui vous correspondent


Quelle est généralement votre tension artérielle ?

Combien avez-vous d'enfants ?

Votre taille (en cm)

Votre poids

Vos habitudes alimentaires

Vous faites 3 repas par jour

Vous grignotez (collations exclues)

Si vous avez des questions, des remarques ou des informations à ajouter, vous êtes libre de le faire ici